Hoja de Inscripcion

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HOJA DE INSCRIPCION PARA LA PRUEBA DE RESISTENCIA 25/09/04

PILOTO 1 :.............................................................................................

Nº LICENCIA :……………………………………………………

PILOTO 2 :.............................................................................................

Nº LICENCIA :…………………………………………………..

PILOTO 3 :.............................................................................................

Nº LICENCIA :……………………………………………………

MOTOCICLETA :......................................................................................

CATEGORIA : ...........................................DORSAL :.......................

NOMBRE EQUIPO : ………………………………………………………………………………………………

IMPRESCINDIBLE RELLENAR DEBIDAMENTE TODOS LOS CAMPOS DE ESTA HOJA DE INSCRIPCION

Enviar esta hoja por fax al nº 968-200259, junto con el resguardo del ingreso (150 € por cada piloto) en la cta. cte. de CLUB DECCLA, nº 2090 0348 99 0040077493 de Caja de Ahorros del Mediterráneo (CAM) o nº 0075 1065 17 0600087652 Bco. Popular, antes del 15/09/2.004.

DATOS ADICIONALES PARA LOCALIZACION DE LOS PILOTOS

NOMBRE : ……………………………………………………………………………………………………………………………

TELF:……………………………………………………………..FAX : …………………………………………………………….

E.MAIL : ………………………………………………………………………………………………………………………………

NOMBRE : ……………………………………………………………………………………………………………………………

TELF. ……………………………………………………………..FAX : …………………………………………………………….

E.MAIL : …………………………………………………………………………………………………………………………………

-- En caso de que no se posea licencia federativa, rellenar el siguiente formulario y enviarlo, junto con el anterior, por fax, nosotros tramitaremos licencia federativa valida para un dia por la Federación de Motociclismo de la Región de Murcia.

-- Dejar vuestro datos para poder localizaros y os diremos el importe a ingresar correspondiente a las licenciasnecesarias para participar en la prueba.

-- No se admitirá ninguna inscripción que no este debidamente formalizada, de igual forma, no se admitirá participación en la prueba de ninguna persona que no este en posesión de la licencia federativa correspondiente.

NOMBRE :………………………………………………………………………………………………………………

DIRECCION :………………………………………………………………………………………………………

POBLACION :…………………………………………………………………………………………………………

C.P. :………………………………..PROVINCIA :………………………………………………………….

PAIS :……………………………………………………………………….

FECHA DE NACIMIENTO :…………………………………………………………………………………….

D.N.I. :…………………………………………………………………….

NOMBRE :………………………………………………………………………………………………………………

DIRECCION :…………………………………………………………………………………………………………

POBLACION :…………………………………………………………………………………………………………

C.P. :………………………………..PROVINCIA :…………………………………………………………

PAIS :……………………………………………………………………….

FECHA DE NACIMIENTO :…………………………………………………………………………………….

D.N.I. :…………………………………………………………………….

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