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Hoja
de Inscripcion deccla |
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deccla www.deccla.com
diversiσn en clαsicas info@deccla.com
HOJA DE INSCRIPCION PARA LA PRUEBA DE RESISTENCIA 27/09/03
PILOTO 1 :.............................................................................................
NΊ LICENCIA :
PILOTO 2 :.............................................................................................
NΊ LICENCIA :
..
PILOTO 3 :.............................................................................................
NΊ LICENCIA :
MOTOCICLETA :......................................................................................
CATEGORIA : ........................................... DORSAL
:.......................
Enviar esta hoja por fax al nΊ 968-200259,
junto con el resguardo del ingreso (135 por cada
piloto)
en la cta. cte. de Miguel Angel Martinez Velasco, nΊ 2090
0348 97 0040014972 de
Caja de Ahorros del Mediterrαneo (CAM), antes del 17/09/2.003.
DATOS ADICIONALES PARA LOCALIZACION DE LOS PILOTOS
NOMBRE :
TELF.
..
FAX :
.
E.MAIL:
NOMBRE:
TELF.
FAX :
E.MAIL:
-- En caso de que no se posea licencia federativa,
rellenar el siguiente formulario y enviarlo, junto
con el anterior, por fax, nosotros tramitaremos licencia
federativa valida para un dia por la Federaciσn de
Motociclismo de la Regiσn de Murcia.
-- Dejar vuestro datos para poder localizaros y os
diremos el importe a ingresar correspondiente a las
licencias necesarias para participar en la prueba.
-- No se admitirα ninguna inscripciσn que no este debidamente
formalizada, de igual forma, no se admitirα participaciσn
en la prueba de ninguna persona que no este en posesiσn
de la licencia federativa correspondiente.
NOMBRE:
DIRECCION:
POBLACION:
C.P.:
.. PROVINCIA
:
PAIS :
.
FECHA DE NACIMIENTO :
NOMBRE :
DIRECCION :
POBLACION :
C.P. :
.. PROVINCIA
:
PAIS :
.
FECHA DE NACIMIENTO :
D.N.I. :
.
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