Hoja de Inscripcion

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PILOTO 1 :.............................................................................................

Nº LICENCIA :…………………………………………………

PILOTO 2 :.............................................................................................

Nº LICENCIA :…………………………………………………..

PILOTO 3 :.............................................................................................

Nº LICENCIA :……………………………………………………

MOTOCICLETA :......................................................................................

CATEGORIA : ........................................... DORSAL :.......................

NOMBRE EQUIPO : ………………………………………………………………………………………………

Enviar esta hoja por fax al nº 968-200259, junto con el resguardo del ingreso (135 € por cada piloto) en la cta. cte. de Miguel Angel Martinez Velasco, nº 2090 0348 97 0040014972 de Caja de Ahorros del Mediterráneo (CAM), antes del 14/01/2.004.

DATOS ADICIONALES PARA LOCALIZACION DE LOS PILOTOS

NOMBRE : …………………………………………………………………………………………………

TELF.……………………………………………………………..

FAX : …………………………………………………………….

E.MAIL…………………………………………………………………………………………………………

NOMBRE: ………………………………………………………………………………………………………

TELF.……………………………………………………………..

FAX : …………………………………………………………….

E.MAIL:………………………………………………………………………………………………………

-- En caso de que no se posea licencia federativa, rellenar el siguiente formulario y enviarlo, junto con el anterior, por fax, nosotros tramitaremos licencia federativa valida para un dia por la Federación de Motociclismo de la Región de Murcia.

-- Dejar vuestro datos para poder localizaros y os diremos el importe a ingresar correspondiente a las licencias necesarias para participar en la prueba.

-- No se admitirá ninguna inscripción que no este debidamente formalizada, de igual forma, no se admitirá participación en la prueba de ninguna persona que no este en posesión de la licencia federativa correspondiente.

NOMBRE:………………………………………………………………………………………………………

DIRECCION :……………………………………………………………………………………………………

POBLACION :……………………………………………………………………………………………………

C.P. :……………………………….. PROVINCIA :………………………………………………………….

PAIS :……………………………………………………………………….

FECHA DE NACIMIENTO :…………………………………………………………………………………….

D.N.I. :…………………………………………………………………….

NOMBRE:………………………………………………………………………………………………………

DIRECCION :……………………………………………………………………………………………………

POBLACION :……………………………………………………………………………………………………

C.P. :……………………………….. PROVINCIA :…………………………………………………………

PAIS :……………………………………………………………………….

FECHA DE NACIMIENTO :…………………………………………………

D.N.I. :…………………………………………………………………….

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